Introdução:

As terapias biológicas apresentaram avanços significativos na medicina regenerativa nos últimos anos. Diversas opções já foram desenvolvidas e os resultados têm sido promissores no tratamento de lesões e doenças ortopédicas e, por isso, também são chamadas de “produtos ortobiológicos”.

Uma terapia biológica consiste no uso de produtos ou células obtidas do próprio paciente ou de pessoas doadoras e tem como objetivo promover a regeneração ou a cicatrização de lesões teciduais por meio da ação reparadora destas células, da liberação de fatores de crescimento, do controle da resposta inflamatória e do estímulo na formação de novos vasos sanguíneos, dentre as funções mais importantes. 

As células ou produtos biológicos são obtidos com técnicas minimamente invasivas e utilizados nos pacientes por meio de infiltrações locais ou aplicações articulares no joelho conforme a necessidade de cada situação.

Estudos científicos demostram que as principais indicações para o uso de terapias biológicas no tratamento do joelho são: artrose do joelho (osteoartrose ou osteoartrite), lesões da cartilagem, edema do osso subcondral, ruptura do menisco ou dos ligamentos (exemplo: ligamento cruzado anterior) e tendinites (exemplo: tendinite patelar).

Na artrose do joelho, que é uma doença degenerativa e inflamatória que evolui com desgaste da cartilagem, o intuito do tratamento é melhorar a qualidade de vida dos pacientes ao proporcionar alívio mais prolongado da dor e dos sintomas. Além disso, pode-se até mesmo retardar a evolução natural da doença e adiar uma possível cirurgia de substituição articular (prótese total do joelho).

Já nas lesões da cartilagem do joelho e nas lesões de menisco, ligamentos e tendões, a intenção é promover um estímulo biológico que resulte no reparo mais rápido, eficiente e resistente, já que estas estruturas possuem um baixo potencial de regeneração e um lento processo de cicatrização. Assim, os pacientes podem ter uma recuperação mais precoce e os efeitos do tratamento podem ser mais duradouros.

As terapias biológicas mais comumente pesquisadas e utilizadas na ortopedia são:

PRP (Plasma Rico em Plaquetas): 

O PRP é definido como uma pequena quantidade de plasma (parte líquida do sangue) contendo uma alta concentração de plaquetas, que são as células sanguíneas cuja função principal é auxiliar na coagulação e na hemostasia tecidual. Além disso, as plaquetas contribuem com a formação de novos vasos sanguíneos e produzem diversas substâncias como fatores de crescimento e citocinas que estimulam o metabolismo e a proliferação celular para, assim, ajudar na reparação e na regeneração tecidual. 

Então, o objetivo do uso de PRP é auxiliar no controle da resposta inflamatória e potencializar a reparação e a regeneração dos tecidos lesionados.

Existem diversos protocolos de produção e de processamento do PRP e ainda não há consenso sobre o melhor método. Basicamente, ele é preparado com um volume de sangue venoso coletado do próprio paciente e centrifugado em máquina específica juntamente com uma quantidade de anticoagulante. Numa primeira etapa de centrifugação, é realizada a separação das plaquetas das outras células sanguíneas. Em outra etapa, as plaquetas são novamente centrifugadas e agrupadas num pequeno volume de plasma com uma concentração 3 a 5 vezes maior que a do sangue.

O PRP também pode ser classificado em subtipos conforme a presença de leucócitos (glóbulos brancos responsáveis pela defesa imunológica e pela resposta inflamatória): L-PRP (PRP rico em leucócitos), P-PRP (PRP puro ou pobre em leucócitos) e num tipo chamado PRF (plasma rico em fibrina), que é preparado de modo mais simples e sem anticoagulante.

Na articulação do joelho, as principais indicações para o uso de PRP são: artrose (osteoartrose ou osteoartrite), lesões de cartilagem como a condromalácia patelar e lesões traumáticas, sutura de lesões meniscais, reconstrução ou reparo do LCA (ligamento cruzado anterior), edema do osso subcondral e tendinite patelar. 

A aplicação de PRP geralmente é feita sob anestesia e pode ser realizada em centro cirúrgico ou ambulatorialmente. O tipo, o volume e a quantidade de aplicações de PRP variam conforme cada caso.

É importante salientar que ainda há controvérsias nos estudos científicos tanto em relação ao uso do PRP quanto às suas diversas formas de preparação. Sua utilização deve seguir a legislação vigente em cada país, visto que há resoluções específicas dos órgãos regulatórios sobre esta modalidade de tratamento.

Células-tronco mesenquimais:

As células-tronco mesenquimais são células imaturas que têm a capacidade de se reproduzir e de se diferenciar em outros tipos de células maduras, além de contribuir com a formação de novos vasos sanguíneos e de influenciar diretamente no ambiente tecidual que estão presentes.

O objetivo do uso de células-tronco mesenquimais na medicina é proporcionar uma reparação tecidual com melhor qualidade, maior resistência e durabilidade mais prolongada em relação aos tratamentos convencionais, restaurando os tecidos danificados com características semelhantes ao original. 

Além disso, estas células contribuem com o controle da resposta inflamatória e com a homeostase tecidual, além de ter um baixo risco imunogênico (rejeição).

Atualmente, muitos estudos científicos têm avaliado a eficácia destas células no tratamento de lesões e doenças ortopédicas, sendo que as lesões da cartilagem e a artrose do joelho estão entre as mais pesquisadas devido às características metabólicas da cartilagem e à sua natureza avascular que dificultam a sua regeneração e a sua reparação adequada. Para ajudar na formação de um novo tecido cartilaginoso, uma membrana de colágeno pode ser usada em associação com as células-tronco, pois esta membrana funciona como uma base para o amadurecimento e o desenvolvimento destas células. 

Além disso, alguns pesquisadores têm observado resultados animadores com o uso destas células no tratamento de outras lesões muito frequentes no joelho como ruptura do menisco, ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) e tendinite patelar.

Dentre as diversas fontes de células-tronco mesenquimais presentes no corpo humano, as mais comumente utilizadas na ortopedia são obtidas dos ossos, do tecido adiposo (gordura) e do cordão umbilical. Cada fonte apresenta peculiaridades próprias na sua forma de obtenção, na sua apresentação e no modo de usar nos pacientes.

Células-tronco mesenquimais da medula óssea:

A medula óssea possui a função principal de suprir o corpo humano com as células sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) e de servir como reservatório de células-tronco mesenquimais e de outras células progenitoras.

Dentre os ossos com potencial para obtenção de células-tronco mesenquimais, a crista ilíaca (osso da bacia) é o local mais utilizado por apresentar a maior quantidade de células em relação aos outros ossos.

 A retirada destas células é feita sob anestesia e com uma pequena incisão no local, sendo realizada em centro cirúrgico. Uma agulha própria para punção óssea é introduzida na crista ilíaca e o conteúdo sanguíneo é aspirado para utilização na lesão do joelho. Por isso, esta técnica também é conhecida como “aspirado medular”. Então, as células podem ser injetadas na articulação do joelho ou aplicadas juntamente com uma membrana de colágeno para tratamento de lesões da cartilagem do joelho.

As vantagens deste procedimento são a sua fácil realização, o seu baixo custo e a sua pronta disponibilidade para uso simultâneo no tratamento da lesão do joelho, sem a necessidade de manipulação ou centrifugação do material coletado, e tudo num só ato cirúrgico.

As desvantagens são a quantidade indefinida de células obtidas, que poderá ser em número reduzido e diminuir sua eficácia, e a morbidade causada pela retirada.

Uma alternativa para melhorar a quantidade destas células seria realizar a centrifugação e a concentração deste aspirado medular, o que é chamado de BMAC. Apesar de alguns estudos mostrarem bons resultados com essa técnica, a legislação vigente ainda limita seu uso no Brasil.  

Células-tronco mesenquimais do tecido adiposo (gordura):

O tecido adiposo (gordura) é outra fonte de células-tronco mesenquimais no corpo humano. Este tecido apresenta os adipócitos (células maduras típicas da gordura) e uma população heterogênea de células, incluindo uma certa quantidade de células mesenquimais e progenitoras. 

As células-tronco mesequimais derivadas do tecido adiposo são geralmente retiradas da gordura abdominal ou da região lombar (flancos) por meio de aspiração ou sucção com seringas específicas. Então, estas células podem ser utilizadas das seguintes formas: em duas etapas, sendo uma para retirada com multiplicação em laboratório e outra para aplicação no paciente; ou por um processamento único e mais simples realizado no mesmo ato cirúrgico. 

O método mais pesquisado e utilizado atualmente nas lesões ortopédicas é chamado de Lipogems®, no qual a gordura retirada do paciente é processada no mesmo ato cirúrgico por meio de mínima manipulação e separada mecanicamente por filtragem em aparelho próprio com soro fisiológico, resultando num produto chamado “tecido adiposo microfragmentado” e que contém as células-tronco mesequimais da gordura prontas para uso imediato. 

Então, as células podem ser injetadas na articulação do joelho para tratamento da artrose ou aplicadas juntamente com uma membrana de colágeno para tratamento de lesões da cartilagem do joelho.

Atualmente, o procedimento Lipogems® é registrado na ANVISA e comercialmente disponível no Brasil.

Células-tronco mesenquimais do cordão umbilical:

O cordão umbilical doado por gestantes saudáveis no momento do parto possui uma grande quantidade de células-tronco mesenquimais e é uma nova alternativa de local para obtenção destas células. 

Estas células são jovens e apresentam alto potencial de multiplicação, grande plasticidade e baixo risco de rejeição, além de não trazerem riscos à saúde da gestante e do recém-nascido. 

Após a retirada do cordão umbilical, a separação das células-tronco é feita por meio de um processo mecânico e enzimático em laboratório próprio certificado pelos órgãos competentes. Neste laboratório, é realizada a análise detalhada e rigorosa destas células com diversos testes sorológicos, bacteriológicos, virais e genéticos para garantir a qualidade e a “saúde” destas células. A seguir, é feita a cultura e a multiplicação das células que, então, são congeladas e armazenadas, ficando disponíveis para uso nos pacientes. 

Como o tratamento pode ser agendado previamente pelo médico, estas células-tronco já estarão prontas para aplicação no paciente e têm as vantagens de não ocasionar nenhuma agressão cirúrgica para a obtenção de células, diminuir tanto os custos quanto o tempo da cirurgia, e ter um número definido de células-tronco conforme o preparo no laboratório.

Conforme a legislação vigente no Brasil em 2021, este método é considerado uma forma de “manipulação avançada” e seu uso somente é permitido em pesquisas aprovadas por um comitê de ética institucional.

 

Resumo:

Com o rápido avanço da medicina regenerativa, o uso de terapias biológicas como PRP e células-tronco mesenquimais tem sido difundido pelo mundo e os resultados atuais são muito promissores na ortopedia e na cirurgia do joelho, principalmente no tratamento da artrose, das lesões da cartilagem e das rupturas de ligamentos e menisco. 

Com a evolução do conhecimento e das pesquisas, em breve mais pacientes serão beneficiados com estas novas alternativas de tratamento.

Novamente, é importante salientar que ainda há controvérsias nos estudos científicos para o uso rotineiro de células-tronco mesenquimais e de PRP no tratamento de doenças ortopédicas, e a utilização destas terapias biológicas deve seguir a legislação vigente em cada país conforme as resoluções específicas dos seus órgãos regulatórios.

Faça uma avaliação com um médico ortopedista especialista em joelho para saber mais sobre as terapias biológicas.